萨蒂亚·塔拉普雷迪(Satya Tarapureddi)对女儿去世那天的永恒记忆是,在莫纳什儿童医院(Monash Children’s Hospital),她疯狂地按下床边的紧急蜂鸣器,因为孩子呼吸困难,并抱怨胸部疼痛。
塔拉普雷迪估计,她至少按了七次她八岁的儿子阿姆丽塔·兰卡(Amrita Lanka)的门铃。
塔拉普雷迪周一告诉验尸法庭:“她说:‘妈妈,呼吸困难,呼吸困难。’”“我按了房间里的援助按钮,但没人来。”
塔拉普雷迪说,工作人员指示她,如果阿姆里塔的病情恶化,就按下按钮。
“只要按下按钮。这是给我的唯一指示,”她含泪对法庭说。“我别无选择。我很无助。我只是在等待帮助。”
这位母亲在对她女儿2022年死亡的调查中表示,她请求在数小时内加强对她的照顾,但被医院工作人员忽视了。
“没有医生来……我等了30多分钟,”她说。“我去了护士站,告诉她阿姆里塔呼吸困难。没人来了。每次我按下按钮,都会发生同样的事情。”
塔拉普雷迪说,她一度非常担心,以为紧急蜂鸣器可能坏了,于是向附近的清洁工寻求帮助。
她说:“她告诉我按钮在工作。”
副州验尸官帕雷萨·斯帕诺斯正在调查Amrita在莫纳什儿童医院接受的护理是否合理,以及她的家人提出的担忧是否得到了工作人员的适当回应。
2022年4月29日下午1点30分,阿姆里塔到达医院时,她发烧、呕吐、胃痛。她的父亲带她去看全科医生,全科医生把她转到医院,怀疑她患有阑尾炎。
在急诊科等了两个小时后,医院给她做了腹部扫描,排除了阑尾炎的可能。她的家人被告知她患有胃病,并接受了静脉输液。
但是晚上10点左右,塔拉普雷迪说,当她的女儿开始抱怨胸痛和呼吸困难时,她恳求护士和医生的帮助。
阿姆里塔在抵达医院约21小时后死于淋巴细胞性心肌炎——一种心脏炎症。
去年的一项审查发现,Amrita的护理存在一些缺陷,包括医生直到她的心脏第一次暂时停止跳动才意识到她的病情有多严重。
调查还发现,医院工作人员错误地认为阿姆里塔的血液检测结果错误地升高,未能监测到她不断下降的血压,这表明她的心脏开始衰竭。
她的家人说,如果她早期的检测结果能更早地被正确解读,她的病情就会升级到心脏病专家那里,可能会更快地得到诊断和治疗。
当阿姆里塔死亡时,负责急诊室的临床医生帕特里克·谭(Patrick Tan)告诉法庭,他在值班开始时收到的一份交接报告显示,阿姆里塔疑似患有阑尾炎和胃肠道症状。
谭说,当她的母亲告诉工作人员她的女儿在凌晨3点再次恶化时,他才意识到更严重的问题。
他说:“我记得当时听到这个消息我很吃惊。”
我知道阿姆丽塔感觉好多了,想回家
调查得知,当时谭在儿科急诊科轮转了大约三个月。他说他在治疗或诊断心肌炎方面没有很多经验。
他作证说,这是一个繁忙的轮班,有几个病人需要高水平的护理,估计他负责监督大约18名病人的护理。
凌晨3点30分,一名护士给阿姆里塔做了心电图,记录下她心脏的电信号。
谭作证说,虽然检测结果不正常,但他没有意识到异常的严重性。他说,事后看来,心电图结果“明显不正常”。
他说,当发现阿姆里塔明显患有心肌炎时,他感到一种紧迫感和焦虑。
“在如何进行的问题上存在很大的不确定性,”他说。
在凌晨3点30分到6点之间,Amrita没有得到任何医生的照顾。
代表Amrita家人的律师问Tan,为什么他花了20多分钟才把心电图结果给当时那里最资深的急诊医生看。
他还被问到为什么没有把这个病例上报给心脏病专家,为什么没有及时检查阿姆里塔的血压。
谭说,在把心电图结果拿给一位资深医生之前,他向急诊科的另一位医生征求了意见。
在调查开始时,莫纳什健康公司的一份声明,由律师菲奥娜·埃利斯宣读,承认对阿姆里塔的照顾失败。
埃利斯在法庭上说:“莫纳什健康中心对阿姆里塔的家人表示诚挚的哀悼。”
“莫纳什健康中心承认,它未能认识到这种疾病的迅速发展性质和及时治疗的必要性。
“委员会进一步承认,Amrita的血压本应得到更频繁的监测,她的血液检查和调查结果要求对她的护理迅速升级。”
调查仍在继续。
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