验尸官称怀卡托精神病人多次失败导致死亡

　　

　　

　　乔·卡特去世时一直住在亨利·朗格莫·贝内特中心(如图)。

　　警告:这个故事涉及自杀，可能会令人不安。

　　一名患有精神疾病的男子在接受强制医疗期间结束了自己的生命，他的母亲认为，卫生系统的失败不会得到改善，尽管一名验尸官对此提出了强烈批评。

　　2019年8月25日，乔·卡特在怀卡托医院亨利·朗格莫·贝内特中心一间没有窗户的房间里，睡在地板上的床垫上，出去散步，再也没有回来。自杀的方式不能被报道。

　　第二天，珍妮·雷德伍德(Jenny Redwood)收拾了儿子仅有的几件东西，塞进了一个黑色垃圾袋。

　　他被转移到不同的病房，盖着毯子睡在休息室里，由于中心的入住率是120%，他被安排进了一间改造过的采访室。

　　雷德伍德在Trade Me网站上找到了卡特卧室地板上床垫上的房源。

　　在周五公布的调查结果中，验尸官艾莉森·米尔斯裁定卡特是自杀。她说，虽然这些失败并不是导致这位35岁男子死亡的直接原因，但她认为，这些失败累积起来，加剧了这位拉格兰男子的绝望感。

　　卡特从25岁开始就一直与心理健康和成瘾问题作斗争，当时他在澳大利亚内陆的一个大型车站工作时背部受伤。后来，他开始对止痛药可待因上瘾。

　　尽管如此，卡特在2017年因肺炎入院时，还是接受了阿片类药物的治疗。

　　那时，他已经被诊断出患有偏执型精神分裂症，并接受了抗精神病药物治疗，包括奥氮平和帕利哌酮。

　　在社区心理健康护士的支持下，卡特得以住在父亲农场的大篷车里，但他有不服用口服药物的历史，导致他复发。

　　这些复发使卡特对他的家人充满暴力和侵略性，他袭击了他母亲的伴侣和他的一个兄弟。

　　在卡特去世前一个月，他要求住院的精神科医生让·伊拉斯谟(Jean Erasmus)改变他的药物，不再注射帕利哌酮，因为他担心副作用会影响他与美国女友生育孩子的能力。护士们怀疑那个女朋友是个幻觉。

　　尽管卡特最近没有服用口服药物，另一位医生也注意到这一点，但伊拉斯谟还是同意了，并给他开了每日剂量的齐拉西酮药片。

　　验尸官米尔斯说，没有证据表明伊拉斯谟计划继续服用帕利哌酮，也没有证据表明他采取了任何措施来进行监测，尽管卡特有不遵守口服药物治疗的历史。

　　在11月的一次调查中，伊拉斯谟表示，他同意接受审判是为了与卡特建立融洽的关系和信任。

　　但米尔斯验尸官对伊拉斯谟在卡特从医院休假时开始试验持批评态度，因为那里的工作人员没有接受过临床培训，也没有监督药物依从性。

　　她还说，没有证据表明医院采取了有效的措施来确保病房的工作人员意识到卡特不服药的风险，在卡特去世当天批准他休假的护士证实，她不知道他不服药的历史。

　　夜间不进食单剂量60毫克也受到批评，因为它低于推荐剂量，增加了复发的机会，停止使用帕利哌酮也是如此。

　　卡特死后，尸检检测出治疗剂量的奥氮平和帕利哌酮，尽管后者可能逐渐消失，但没有齐拉西酮——导致验尸官断定卡特从未服用过齐拉西酮。

　　验尸官还批评说，在卡特住院期间没有对他进行彻底的精神评估，并表示没有调查他复发的危险信号。

　　她说，卡特去世时的休假程序很差——一名护士只是问他感觉如何，他回答说“很安全”，然后她批准了他将结束自己的生命。

　　卡特将于第二天出院，在同意30分钟无人陪伴的休假后，他于上午8点15分离开了医院。

　　当他没有回来时，没有激活擅离职守流程。尽管卡特被认为对他的家人构成威胁，如果他擅离职守，他们应该得到通知。

　　相反，护士给了他额外的90分钟。

　　上午9点20分，中心经理打电话给她，问她病房里有没有人失踪，她说没有。

　　验尸官米尔斯还批评了该中心与卡特家人的不良接触。雷德伍德描述了多年来试图倡导并参与儿子的照顾，但无济于事。

　　“珍妮的电话没有得到回复，她不得不一遍又一遍地重复同样的信息，她觉得自己的声音没有被听到，也没有实际的方法被听到。”

　　瑞德伍德在儿子死后才与精神科医生见过面。

　　米尔斯验尸官还对医院和社区缺乏住宿表示关切。她说，她担心正在建造的取代亨利·贝内特中心的新设施的床位会比现在少。

　　她说，卡特不想回到“路径”的原因从未被探究过，他病得太重，无法独自生活，但他足够清楚地认识到自己处境的凄凉:即将出院，无处可去。

　　他之前已经退伍去做背包客了，他的家人并不知道最新的退伍计划。

　　雷德伍德说，在早些时候出院时，一名护士告诉她，卡特比大多数人都幸运，因为他至少有一辆车可以睡。

　　雷德伍德说:“如果约瑟夫得到了支持，而且不是很多支持，那么他就不会无家可归，他可以住在社区里。”

　　“我试着反复说‘这就是他所需要的，他有家人支持他’，但情况越来越糟。没有人倾听，也没有人真正关心。”

　　雷德伍德说，健康时，卡特是一个聪明、善良、有爱心的人，也是一个有才华的音乐家，他曾经有过自己的录音室。

　　她对体制的重大变化不抱希望。

　　验尸官Mills建议Te Whatu Ora Waikato让护士更容易识别出已知未服药的患者，考虑为每位HRBC患者配备一名初级护士，考虑纳入高级指令，以便患者在身体健康时了解他们的偏好，修改休假表，以便记录商定的返回时间，并审查休假政策以考虑修改，以确保在人员减少时不会破坏适当的风险评估。比如周末。

　　她还建议对出院计划进行审查，对工作人员进行关于家庭参与的持续教育，对现行政策进行定期审计，并对所有严重事件报告实施系统审查。

　　验尸官还建议Pathways对像卡特这样的案件进行严肃的事件审查。

　　虽然她没有就伊拉斯谟的临床实践提出任何建议，但她向医学委员会提供了一份她的研究结果的副本。

　　

　　尼基·史蒂文斯于2015年去世。和乔·卡特一样，他离开亨利·朗格莫·贝内特中心时没有人陪同。

　　尼基·史蒂文斯(Nicky Stevens)的母亲简·史蒂文斯(Jane Stevens)不顾父母的明确指示，在无人陪同的情况下离开了HRBC，结束了自己的生命。她说，在她儿子去世和卡特去世之间，休假方式发生了变化，这让她感到震惊。

　　2018年12月，验尸官华莱士·贝恩发现，如果精神卫生工作人员听从史蒂文斯和丈夫戴夫·麦克弗森的建议，不允许尼基在无人陪伴的情况下休假，尼基在2015年3月的死亡本来是可以避免的。

　　史蒂文斯说，验尸官米尔斯强调了导致21岁的尼基死亡的主要因素。

　　她说，这些问题包括不安全的休假程序、未能进行适当的风险评估、员工流失率高、缺乏培训、管理层与员工之间沟通不周、系统流程失败以及极度和持续的过度拥挤。

　　“我对无人陪同的休假缺乏安全感感到非常震惊。尼基死后，情况变得更糟了，这是他死亡的一个主要因素。”

　　史蒂文斯说，这尤其“令人伤心”，因为她和麦克弗森(前怀卡托地区卫生委员会成员)一直努力倡导改变，使HRBC成为一个更安全的地方。

　　“尽管管理层一再声称已经实施了变革，但没有任何实质性的变化，人们继续死于本可预防的死亡，这让whānau感到沮丧，想要答案。”

　　史蒂文斯说，验尸官贝恩提出了一系列建议，包括建立一个独立的机构来审查死亡、严重事件和投诉，但这并没有发生。

　　她呼吁精神卫生部长马特·杜西采取行动。

　　杜西在一份声明中表示，他与卡特的家人和朋友同在。

　　“我已要求新西兰卫生部向我通报验尸官建议执行情况的最新情况。

　　“我愿意与简·史蒂文斯和卡特家人会面，了解我们如何才能做出有意义的改变。”

　　新西兰卫生部发言人拒绝接受新西兰广播公司的采访。

　　他们在一份声明中表示，自2019年以来，已经推出了一系列举措，包括改进的护理计划文件，以加强临床医生之间的沟通。

　　此外，还对擅离职守的程序进行了更新，正在进行的审计包括离职和休假计划，更加关注家庭参与，并出台了一项新的国家事件审查政策。

　　新的工作人员角色包括whānau社区顾问、家庭协调员、Māori临床护士专家和Kaitakawaenga角色。

　　该机构还参与了一项关于预先指示的研究项目。

　　然而，Te Whatu Ora表示，验尸官关于在急症病房采用初级护理模式的建议不会实施。

　　“虽然这种模式在我们的法医设施中使用，但由于持续的高需求，加上急症病房的住院时间通常较短，因此不适用于急症病房。”

　　取而代之的是，每天为每个病人指定一名护士，以改善沟通和移交，病人在入院时将有一名确定的社会工作者和负责任的临床医生。

　　这位发言人说，让病人有机会休假仍然是康复过程的关键部分，目前仍有一项政策规定了如何批准和管理休假。

　　the Whatu Ora表示，他们意识到全国各地对专业心理健康服务的需求和占用率都很高，汉密尔顿一家新的急性成人心理健康设施正在建设中。

　　发言人表示，与验尸官的担忧相反，该设施将增加四张病床，同时已批准再增加十张病床，以支持有高度和复杂需求的人。

　　“这将包括一项新的社区强化康复服务。”

　　需要倾诉吗?免费电话或短信1737，随时与训练有素的辅导员交谈，任何原因。

　　热线:0800 543 354或文本帮助到4357

　　自杀危机帮助热线:0508 828 865 / 0508 TAUTOKO(24/7)。这是一项为那些可能有自杀念头的人，或者那些关心家人或朋友的人提供的服务。

　　抑郁症帮助热线:0800 111 757(24/7)或短信4202

　　撒玛利亚会:0800 726 666 (24/7)

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